QUIMIOTERAPIA E COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE: COMO FUNCIONA?

O tratamento de câncer é sempre um motivo de litígio entre beneficiários e operadoras. Procedimentos indicados pelos médicos nem sempre são cobertos, de boa vontade, pelos planos.

É o que acontece também com a quimioterapia, em que, em determinados casos, há alegação de não cobertura do plano de saúde. No presente texto, tratamos sobre essa questão!

Quimioterapia ambulatorial ou domiciliar tem cobertura?

Conforme disposição da Lei n.º 9.656/1998, os planos de saúde, respeitadas as exigências mínimas (carência, tipo de plano), devem cobrir obrigatoriamente as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

O câncer é uma doença de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Essa cobertura, porém, é feita nos limites do plano contratado, conforme explica o artigo 12 da referida lei:

Quando incluir atendimento ambulatorial: cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

Quando incluir internação hospitalar: cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.

Observação: no plano hospitalar (que só cobre procedimentos feitos em internações), a cobertura de exames para acompanhar a evolução pós-internação ou cirurgia é obrigatória.

O interessado deve ficar atento ao escolher um plano de saúde, já que a escolha interfere em sua abrangência (pode ou não incluir tratamento domiciliar).

Em outras palavras, se o plano for ambulatorial (cobre exames por exemplo) e houver pedido médico para um medicamento de uso domiciliar, a cobertura é obrigatória.

Tratamento quimioterápico prescrito pelo médico tem cobertura obrigatória

Um tratamento de saúde de uma doença de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que prescrito pelo médico, deverá ser fornecido pelo plano, mesmo que não esteja no rol da ANS.

A quimioterapia oncológica ambulatorial é um desses tratamentos em que basta a prescrição médica. De acordo com a ANS, este tipo de quimioterapia é “aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento”.

Destaca-se ainda que, conforme a agência, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer aos pacientes com câncer medicamentos para controle dos efeitos colaterais e adjuvantes relacionados ao tratamento quimioterápico oral ou venoso, de uso domiciliar.

O que fazer em caso de negativa pelo plano de saúde?

O plano de saúde que deixa de cobrir um procedimento prescrito pelo médico, alegando exclusão contratual, carência ou tratamento experimentale outros pratica a chamada negativa abusiva de tratamento.

Entretanto, o entendimento dos tribunais brasileiros, dentre eles o Superior Tribunal de Justiça – STJ, de Brasília, diz que “se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”.

Para garantir que o paciente tenha acesso à quimioterapia, diante da negativa de resolução pelo plano e da não resolução pela ANS, é recomendado procurar um escritório de advocacia que possa conseguir a autorização judicial do tratamento, até mesmo no mesmo dia.

Além do pedido liminar, a negativa injustificada das operadoras para o tratamento de câncer implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento, o que autoriza a indenização por danos morais. Os danos morais existem quando uma pessoa é exposta a uma situação ofensiva à sua honra, sua dignidade e sua reputação, que causa abalos psicológicos.

Há muitos casos em que a operadora do plano de saúde negou o fornecimento de medicamentos quimioterápicos por serem importados e não nacionalizados. O resultado: a justiça obrigou a cobertura e indenizou o paciente por danos morais.

O paciente que possui prescrição médica de quimioterapia como tratamento para o câncer deve exigir do plano de saúde a cobertura devida, sob pena de ingressar com ação judicial para obtê-la por meio de liminar. Nesses casos, é importante contar com a ajuda de um profissional especializado para fazer valer seus direitos como paciente e consumidor, a Coser Advogado possui tradição neste ramo do Direito e experiência em casos similares, agende sua consulte no 41 3233-4109